Heilsufars skýrsla

Eftirfarandi er form með spurningum um heilsufar þeirra sem æskja liðskiptiaðgerðar hjá CPH sjúkrahúsinu. CPH þarf þessar upplýsingar til að meta hvort heilsa viðkomandi er innan þeirra marka sem spítalinn setur fyrir sína sjúklinga.

Eðlilegt virðist að sá heimilislæknir sem sækir um greiðsluþátttöku til Sjúkratrygginga Íslands fyrir sjúkling, svari einnig þessum spurnigu fyrir sjúkling.

Óskað er svara á Ensku (Google er hjálplegt við þýðingar). Svörin mega vera á Íslensku ef þörf gerist. Við hjá HEI hjálpum við þýðingar eftir þörfum.

    Persónuvernd

    LEYFI SJÚKLINGS TIL MEÐHÖNDLUNAR PERSÓNULEGRA UPPLÝSINGA

    Hér með veiti ég HEI Medical travel samþykki fyrir að meðhöndla persónuupplýsingar um mig og til að miðla þeim með viðkomandi aðilum og til að eyða þeim þegar þeirra gerist ekki lengur þörf, samanber lög nr. 90/2018 um persónuvernd og vinnslu persónuupplýsinga og reglugerð Evrópuþingsins og ráðsins  nr. 95/46/EC GDPR (General Data Protection Regulation) reglugerð (ESB) 2016/679.

    Svör þín verða að sjálfsögðu meðhöndluð sem trúnaðarmál.

    Samþykkir þú að veita HEI og CPH leyfi til að meðhöndla persónulegar upplýsingar um þig samanber ofangreint?

    JáNei

    Nafn

    Föðurnafn, fjölskyldunafn

    Kyn: KarlKonaAnnað

    Kennitala

    Land

    GSM sími

    Email

    Fyrirhuguð aðgerð

    Hæð í cm.

    Núverandi þyngd í kg

    Ef BMI er yfir 35 þarf þyngdartap, ef BMI er yfir 40 getur CPH ekki boðið sjúklingnum aðgerð.

    Meðal blóðþrýstingur

    Hjartsláttarhraði

    Ef blóðþrýstingur er of hár verður að meðhöndla hann af heimilislækni þar til hann er stöðugur í einn mánuð áður en sjúklingur fer í liðskiptiaðgerð.

    Hlustunarspeglun lungna og hjarta /Stethoscopy

    Hefur hlustunarspeglun lungna og hjarta farið fram?
    JáNei

    Hver er niðurstaða hlustunarspeglunar (Normal... ?)[text? Stethoscopy2]

    Ef niðurstaðan er ekki eðlileg þarf niðurstaðan að fylgja.

    Senda þarf hjartalínurit / Electrocardiogram til HEI.

    Verður hjartalínurit sent til HEI?
    JáNei

    Ef línuritið sýnir hjartavanda verður heimilislæknir meðhöndla hann.

    Lyf sem sjúklingur tekur og í hvaða skömmtum núna

    Gera þarf hlé á töku blóðþynningarlyfs í 1 viku fyrir aðgerð í samráði við heimilislækni.

    Ofnæmi sem sjúklingur er með (lyf, matur, frjókorn...)

    Önnur veikindi, sjúkdómar eða heilsuástand sem skiptir máli í þessu sambandi

    Viðbótar upplýsingar úr sjúkrasögu sjúklings sem skipta máli í þessu sambandi?:

    Hafa viðeigandi blóðrannsoknir verið gerðar og sendar til HEI?
    JáNei