CPH spítalinn – Heilsufars spurningalisti – Liðskiptiaðgerðir

Þetta er spurningalisti um heilsufar þitt. Allir sem hafa áhuga á að fara í liðskiptiaðgerð hjá CPH þurfa að svara þessum spurningum. Læknar CPH meta á grundvelli svaranna hvort liðskiptiaðgerð henti þér. Gott er að hafa svörin á Ensku (Google er hjálplegur við þýðingar). Svörin mega vera á Íslensku ef þörf gerist. Við hjá HEI hjálpum við þýðingar eftir þörfum.

Enska málsgreinin hér á eftir fjallar um hvort þú gefir CPH og HEI leyfi til að meðhöndla persónulegar upplýsingar þínar. Svör þín verða að sjálfsögðu meðhöndluð sem trúnaðarmál.

 

PATIENT CONSENT TO PROCESSING PERSONAL DATA / LEYFI SJÚKLINGS TIL MEÐHÖNDLUNAR PERSÓNULEGRA UPPLÝSINGA
I hereby give specific, unambiguous consent to CPH Privathospital and HEI – Medical travel, for processing my personal data as defined in the Act of April 27 2016 on the protection of natural persons with regard to the processing of personal data and on the free movement of such data, and repealing, Directive 95/46/EC GDPR (General Data Protection Regulation) Regulation (EU) 2016/679 of the European Parlament and of the council.

Samþykkir þú að gefa CPH og HEI leyfi til að meðhöndla persónulegar upplýsingar um þig samanber ofangreint?

    Nei

    Hluti A Grunn upplýsingar

    Nafn

    Föðurnafn, fjölskyldunafn

    Kyn: KarlKonaAnnað

    Kennitala

    Land

    GSM sími

    Email

    Hæð í cm.

    Núverandi þyngd í kg

    Mesta fyrri þyngd í kg.

    Hluti B Heilsufars upplýsingar og saga

    Lyf sem þú tekur núna

    Meðferð sem þú hefur áhuga á (hnéskipti, mjaðmaskipti…)

    Fyrri liðskiptiaðgerð (og hvenær, um það bil)

    Sjúkdómar í liðumYesNo

    DVT (deep venous thrombosis / blóðtappar í djúpum æðum)YesNo

    MRSA (Methicillin-resistent Staphylococcus aureus) - Hefur þú fengið MRSA sýkingu? YesNo

    Blóðstorknunarvandamál YesNo

    Blæðingar vandamálYesNo

    Hár blóðþrýstingurYesNo

    Hjartsláttarhraði

    Öndunar vandamálYesNo

    Brjóstverkir / hjartaslag YesNo

    Óreglulegur hjartslátturYesNo

    Önnur hjartavandamál. Ef já, vinsamlegast útskýrið

    SlagYesNo

    Flogaveiki YesNo

    BlóðleysiYesNo

    AsthmaYesNo

    SykursýkiYesNo

    Tekur þú insulin?YesNo

    Nef/háls vandamálYesNo

    Hefur þú einhvern tíma reykt tóbak?YesNo

    Hversu mikið reykir þú núna?

    Hefur þú á síðustu 18 mánuðum verið lögð/lagður inn á sjúkrahús, farið í aðgerð eða fengið læknishjálp af einhverju tagi hvort sem er á legudeild eða göngudeild, gengist undir skurðaðgerð eða fengið meðgöngusmit? Ef svo af hvaða ástæðu? *

    Dagsetning:

    Vinsamlegast skráðu hér allar skurðaðgerðir sem þú hefur undirgengist (með hér um bil dagsetningu) :

    Ertu með einhver implönt, skrúfur eða aðra málmhluti í líkamanumYesNo

    Hver er meðal blóðþrýsingur þinn

    Ertu með ofnæmi fyrir einhverjum lyfjum?YesNo

    Matur - Þarf að gera ráðstafanir vegna matarofnæmis eða sérstakar óskir?

    Tekur þú segavarnarlyf svo sem Coumadin®, Heparin ®, Acenocoumarol, Clopidogrel, Xarelto, Pradaxa eða aspirin daglegt? Ef já, í hvaða skömmtum? [

    Listaðu upp öll lyf sem þú tekur og í hvaða skömmtum núna

    Viðbótar upplýsingar um sjúkrasögu þína?:

    Hvenær ca. hefur þú hug á að fara í aðgerð?

    Hluti C Viðbótar persónulegar upplýsingar og tengsla upplýsingar

    Heimilisfang:
    Heimilisfang framhald
    Staður
    Land
    Hvenær má hafa samband við þig?