Medical Questions to clients seeking Aesthetic surgery / Plastic surgery at MLP Care via HEI Medical Travel.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Nafn / Name *FirstLastKyn / Sex *MaleFemaleOtherSími / Phone *Email *Kennitala / Date of birth *Hæð / Height: *Núverandi þyngd / Current weight: *Mesta þyngd / Max weight in the past: *BMI - Reiknivél - https://www.calculator.io/bmi-calculator/ *Fyrirhuguð aðgerð / Planned treatment *Svuntuaðgerð / Tummy TuckSvuntuaðgerð stærri/ TT - Fleur De LisBrjóstapúðar / Breast implantsBrjóstapúðaskipti / Breast implant replacementBrjóstalögun / Breast liftHandleggjalyfting (bingóvöðvi) / Arm liftLæralyfting / Thigh Plastic SurgeryAnnað / OtherEf önnur - Hver þá / If other - Witch, please describe ?Ertu með sykursýki / - Do you have diabetes? *JáNeiErtu með langtíma sjúkdóm / Do you have any chronic disease? *JáNeiEf svo er lýsið / Please describeTekur þú lyf reglulega / Do you take any regular medications? *JáNeiEf svo er lýsið / Please describeHefur þú farið í útlitsaðgerð áður / Have you had PS before? *JáNeiEf svo er lýsið / Please describeHefur þú farið í stóra skurðaðgerð áður / Have you had any major surgery before? *JáNeiEf svo er lýsið / Please describeEitthvað sem þú vilt taka fram að lokum / Something you like to add?Heimilisfang / Address *Samþykkir sjúklingurinn meðhöndlun og varðveislu persónulegra upplýsinga / Has the patient agreed to the processing and collection of personal data ? *JáNeiLEYFI TIL MEÐHÖNDLUNAR PERSÓNULEGRA UPPLÝSINGA / CONSENT TO PROCESSING OFF PERSONAL DATA Ég veiti hér HEI Medical travel samþykki mitt fyrir meðhöndlun persónuupplýsinga um mig og til að deila þeim með viðkomandi samstarfsaðilum svo sem Medical Park sjúkrahúsunum og til að eyða þeim þegar þeirra gerist ekki lengur þörf, samanber lög nr. 90/2018 um persónuvernd og vinnslu persónuupplýsinga og reglugerð Evrópuþingsins og ráðsins (ESB) 2016/679. I hereby give HEI Medical travel specific, unambiguous consent to process my personal data and to share it with relevant co-operators as suppliers of healthcare service such as the Medical Park hospitals and to delete it when it is not needed any more at HEI, as defined in Icelandic laws no. 90/2018 on personal protection and processing of personal data and Regulation (EU) 2016/679 of the European Parliament and Council.Hlaða inn mynd(um) / File Upload Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 10 files. Hlaðið upp myndum af því svæði/svæðum líkamans sem á að meðhöndla, frá helstu hliðum. Undanskilja má andlit nema ef það á ekki að meðhöndla. / Upload pictures showing area(s) of the body that should be operated on from main sides. If not relevant the pictures may not have to show the face.Senda / Submit
