Almennt um kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands (SÍ)
Lífeyrisþegar, það er aldraðir og öryrkjar, sem sækja tannlæknaþjónustu til annara landa EES landa eiga sama rétt til kostnaðarþátttöku SÍ og hér heima, sjá nánar hér.
Kostnaðarþátttaka fyrir almennar tannviðgerðir miðast nú við 75% af gildandi gjaldskrá samnings um tannlækningar á Íslandi, sem þýðir að hlutur sjúklings er þeim mun lægri sem verð viðkomandi liðar er lægra erlendis.
Undir almennar tannlækningar fellur m.a. skoðun, greining, röntgenmyndir, reglulegt eftirlit, tannviðgerðir, rótfyllingar, tannholdslækningar, úrdráttur tanna og laus tanngervi skv. 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 451/2013.
Um suma liði gilda tilteknar hámarksupphæðir á tilteknu tímabili sem á t.d. við um krónur og implönt, sjá gjaldskrá hér.
Það þarf einstaklingsbundið mat
Sjúkratryggingar segja “… mjög erfitt að segja til um hvað hver einstaklingur fær endurgreitt af tannlæknakostnaði. Það fer eftir einstaklingum, hver réttindastaða þeirra er, fyrri tannlæknameðferð, staða á tannheilsu þegar meðferð er sótt og svo framvegis.
Það þarf í raun að meta hvert mál fyrir sig.”
Laus tanngervi
Gómar
Sjúkratryggingar greiða 75% af kostnað við góma á sex ára fresti miðað við gjaldskrá hér. Einnig er greitt fyrir fóðrun góma á þriggja ára fresti.
Föst tanngervi
Sjúkratryggingar greiða 75% af kostnaði við heilbrýr á allt að fjóra tannplanta í tannlausan efri góm og tvo tannplanta í tannlausan neðri góm.
Samkvæmt 8. gr. reglugerðar nr. 766/2024 er Sjúkratryggingum heimilt að veita lífeyrisþegum styrk að upphæð 137.119.- vegna tannplanta eða annars fasts tanngervis í tenntan góm framan við 12 ára jaxla á hverju 12 mánaða tímabili. Verð miðast við gjaldskrá með gildistöku 1. júlí 2024.
Samkvæmt 8. gr. reglugerðar nr. 766/2024 er Sjúkratryggingum aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði vegna fyrstu fjögurra tannplantanna til stuðnings efri plantagómi og vegna fyrstu tveggja tannplantanna til stuðnings neðri plantagómi í tannlausa góma.
Vegna brúarsmíði á tannplanta í stað heilgóma á þá, greiða SÍ samsvarandi upphæð og greidd er vegna gómasmíði, en einstaklingur greiðir sjálfur umframkostnað.
Það þarf fyrir fram samþykki fyrir meiriháttar kostnaðarþátttöku
Almennir bogarar þurfa að sækja fyrir fram um greiðsluþátttöku … til að eiga rétt á endurgreiðslu ef um nauðsynlegar tannlækningar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma er að ræða en þá getur endurgreiðslan orðið mun hærri en almennt.
Frá og með 1. september 2024 er greiðsluþátttaka öryrkja og aldraðra vegna ísetningu tannplanta í tannlausan góm háð fyrir fram samþykktri umsókn til SÍ, eins og verið hefur í tilteknum kostnaðarsömum meðferðum.
Samkvæmt 8.gr. reglugerðar nr.766/2024 greiða SÍ ekki fyrir heilgóma og plantagóma ef minna en 6 ár eru liðin frá því að munngervi var greitt fyrir sama svæði munns.
Fyrir lífeyrisþega er greiðsluhlutfall SÍ vegna heilgóma og plantagóma 75% miðast við tannlækninga gjaldskrá á Íslandi.
Til að glöggva sig á hvernig greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga er háttað er hér hlekkur í aðgerðarskrá Tannlæknafélags Íslands. Neðst í hverjum lið sést hver greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga er í viðkomandi lið: Gjaldskrár og bótafjárhæðir | Sjúkratryggingar
Einnig er hægt að senda fyrirspurnir á netfangið tannmal@sjukra.is og hringja í SÍ í síma 515 0005.
Stéttarfélög taka flest einhvern þátt í kostnaði félaga við heilbrigðisþjónustu, en það er mismunandi milli félaga. Sækja má um á vefsíðum flestra eða allra stéttarfélaganna.
Gagnaskil vegna greiðsluþátttöku SÍ
Skila þarf inn eftirfarandi gögnum með umsókn um endurgreiðslu á: https://island.is/tannlaekningar/tannlaekningar-erlendis
- Viðurkenndur reikningur úr bókhaldskerfi þjónustuveitanda
- Nákvæm sundurliðun á unnum verkum þ.m.t. sundurliðun verka á dagsetningar, upphæð fyrir hvert verk fyrir sig, númer tanna sem voru meðhöndlaðar og heiti flata tanna ef um viðgerð/fyllingu er að ræða
- Greiðslustaðfesting
Röntgenmynd – ef slík var tekin - Sjúkratryggingar Íslands taka ekki þátt í ferða- og uppihaldskostnaði.